叙事医学--让医生走进患者的世界
发表时间：2020-05-08 08:39:17一、叙事疗法和叙事医学
叙事疗法(narrative therapy)是一种新兴的心理治疗方法，是叙事医学在心理治疗中的运用和体现，它帮助人们发现自身生存所依赖的价值、技能和知识的心理治疗方法，由此帮助患者更有效地应对遇到的各种问题。叙事疗法关注的是患者的叙事方式，即患者以何种方式表达和叙述自己的一系列经验和生活事件，叙事治疗师以一个合作者的身份，通过对患者的经验和历史以及所具有的优势进行深入了解，尝试着帮助患者重新叙述他们自己的故事，找寻生命的意义。叙事疗法要求治疗过程中的谈话遵循社会公平的方式，试图挑战叙事中突出的问题，这些问题会以一种毁灭性的方式改变一个人的生活。患者关于疾病的叙事通常是紧张且充满怨恨的，即便如此，叙事治疗师相信，仍然有很多客观现实(例如患者所具备的优良品质，宝贵的经历或可获得的资源等等)可以帮助患者从更积极和感恩的角度去构建他们关于疾病的叙事。
二、基本理论
叙事疗法的很多观点是建立在Gregory Bateson, Michel Foucaul，Jerome Bruner he Leo Vygotsky的哲学基础之上的。社会构建主义以及人类学、社会学、比较主义文学的影响尤为明显。任何问题都离不开社会、文化和政治的背景，而这些背景会影响我们如何用语言去构建和描述问题，从叙事所使用的语言和叙事的结构中能够理解当事人的体验和他/她对世界的理解以及价值观。White等认为我们对个人经历和体验所赋予的意义会影响到我们的生活和人际关系。例如，在西方文化背景中，当一个人处境艰难时，她/他可能会觉得自己是个失败者，把自己看成一个问题，而在她/他的故事中，自己是一个没有能力，没有价值的人。如果她/他无法把问题看成是一个影响她/他生活的外部事件，那么这个问题就很难被解决。而叙事治疗通过帮助患者重新叙事，将问题外化并寻找解决的方法。
三、主要方法
叙事治疗中主要的方法包括外化问题，重忆和外部观察者反馈。接下来笔者将从一个实际的案例出发去介绍这三个关键的方法。为了更直观，在介绍的过程中，某些时候会用到笔者的一个案例:一位刚刚发现乳腺癌转移的中年女性患者。
①外化问题
很多时候，患者在患病后感到悲伤难过，情绪低落甚至绝望，这个时候医生常常会认为他们得了抑郁症，他的很多症状、负面的想法都是内心病态的表现。叙事治疗则认为，因为患者在痛苦的外部世界中苦苦挣扎，感到悲观和绝望。在叙事治疗的过程中，治疗师会通过外化问题将患者和抑郁症分隔开。外化问题分为命名、影响、评估和解释四个步骤。
在外化问题之前，我们会通过提问引发患者的叙事，通常会用到的提问可以是:
“能跟我说说这些天您都被什么困扰着吗?”
“能否谈一谈这段时间你遇到了什么困难?你是怎么与这些困难作斗争的?”
这些问题会让患者谈到他目前生活中所遇到的困境以及他是如何应对的。治疗师在这一阶段需要做的只是专注地倾听，不给予任何判断，也不发表任何意见或看法。
外化问题的第一步是命名，这一步通常会用到的提问是:
“你能否用一个名称或一个词来描述你目前面临的困境/挑战呢?”
“还有其他的名称或词语可以描述吗?”
“是否可以一直用这个名称或词语描述，还是随着情况的发展会有变化呢?”
无论患者用何种词语来命名，我们都要把这个词作为接下来谈话的出发点，而不需要用一个专业术语来替代，例如，我的这位患者说她最大的困难是“心里乱七八糟”，尽管作为专业治疗师，我们内心会将患者的这种状态评估为焦虑，但我们并不需要说出来。
外化交谈的二步是影响，接下来我们会鼓励患者讲述“心里乱七八糟”对其生活各个方面的影响。这种影响可能是“我很容易对别人发脾气”，“我什么都干不下去”，“我觉得浑身不舒服，坐立不安”。
外化交谈的第三步是评估。这时可能会用到的问题是:
“当‘心里乱七八糟’一直在影响你的家庭和生活时，你有什么样的感受?”患者可能会说“这太可怕了，我变得不像我自己”。
外化问题的第四步是解释，通常我们会问“为什么这么说呢?”通常在这个时候患者会将生活中重要的价值引入到谈话中“我一直是个坚强乐观的人，我性格开朗，爱好广泛，从来都是我照顾别人，我给他们带来快乐。”我们试图通过外化问题最终将患者带到一个安全地带，这个安全地带就是长久以来在她的生活中占据核心地位的价值观，让患者意识到自己所拥有的能力和价值。
②忆重
在外化问题之后往往会用到重忆。一个人重要价值观的形成一定是受到周围的人或事的影响。所以接下来我们会问“是谁让你变成一个坚强乐观的人?”她说“我的父母，我的父母都已经80多岁了，他们把生死看得很开，现在还骑三轮车买菜去呢，天天乐呵呵的，整天给我打电话，问我想吃什么，给我做好吃的让我去吃。可是我心里很难过，他们80多了，我不能照顾他们反而要让他们来照顾我。”接下来我们又一起回忆了她的父母和她之间的很多故事，以及她和丈夫、女儿的故事，通过这些故事我们进一步了解她的家人给了她哪些支持和鼓励，也知道了除了疾病以外她是一个什么样的人，她想做什么、能做什么。
③外部观察者的反馈
如果是叙事疗法的团体，那么团体其他成员就会成为外部观察者，治疗师通常会问局外观察者以下几个问题:
“刚才XXX所说的这些内容里，哪一点给您印象最深?”
“通过她/他所讲的内容，您觉得对她/他来说最重要的是什么?”
“通过她/他的讲述，您觉得患者具备哪些技能，她/他能做什么?”
“她所说的内容里是否有哪一点引起了您的共鸣?让您想到了您自己生活的哪些内容?”
“所以，通过倾听这些，今天离开的时候您会有什么收获?”
在我的案例中，外部观察者是患者的丈夫，他说患者的叙述中对她触动最大的是“她觉得她现在拖累了所有人，大家什么都不让她干，让她觉得自己现在一无是处，这些话我第一次听她说。”他觉得对自己的妻子来说最重要的是“像以前那样，被人需要而不是成为别人的负担。”
四、实施程序
叙事疗法具体的实施过程包括九个步骤，首先是以合作的姿态建立与患者的关系，接下来便进入叙事治疗中关键的外化问题阶段，通过治疗师与患者的合作，在患者的叙事过程中发现并不断丰满他们核心的价值观，通过重忆与合并，帮助患者把自己的核心价值观与重要的他人和时间连接起来，而观察者的反馈又给患者带来新的启发，最后还要运用文字的手段对治疗中的所得进行进一步整理，将收获带回家并进行实践和反馈。
五、临床应用
5.1循证效果
事疗法是一种比较新的心理治疗方法，2007年White才从理论和方法学上建立了一致、清晰的叙事治疗理论，目前叙事治疗已经被很多治疗师应用在与儿童和家庭有关的疾病、死亡和丧失等问题的咨询中(包括个体和团体)。但目前为止还没有叙事治疗的疗效评估工具，因此关于叙事疗法治疗效果的研究目前还十分有限。我们期待该领域有更多的高质量研究来探索叙事治疗的适应证、禁忌证并提供疗效方面的证据。
5.2注意事项
治疗师要不断地用批判的态度审视自己所使用的语言，尽量避免让传统观念主导谈话的方向，尽量让患者处于一种自由而舒适的交谈状态。
对于个体治疗来说，我们会让患者来邀请局外观察者，通常是他的家人、朋友或其他身边熟悉的人，因为他们通常会认真倾听并容易被患者的叙述所触动。
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